La pr\u00e9sente ligne directrice du Groupe d\u2019\u00e9tude canadien sur les soins de sant\u00e9 pr\u00e9ventifs (Groupe d\u2019\u00e9tude) pr\u00e9sente des recommandations factuelles sur le d\u00e9pistage pour pr\u00e9venir les fractures de fragilisation chez les personnes qui r\u00e9sident dans la communaut\u00e9 \u00e2g\u00e9es de 40\u00a0ans et plus qui ne sont pas actuellement sous pharmacoth\u00e9rapie pr\u00e9ventive. Les fractures de fragilisation sont caus\u00e9es par un traumatisme mineur qui n\u2019endommagerait pas un os normal. Elles surviennent en raison d\u2019une structure osseuse affaiblie ou d\u2019une faible densit\u00e9 min\u00e9rale osseuse (ce qu\u2019on appelle l\u2019ost\u00e9oporose).<\/p>\n
La pratique actuelle de d\u00e9pistage visant \u00e0 pr\u00e9venir les fractures de fragilisation repose souvent uniquement sur le test de densit\u00e9 min\u00e9rale osseuse (DMO), avec l\u2019ajout possible d\u2019une \u00e9valuation du risque. Les outils d\u2019\u00e9valuation du risque de fracture (p.\u00a0ex., FRAX, CAROC) estiment le pourcentage de risque ou la cat\u00e9gorie de risque de fracture sur une p\u00e9riode de cinq \u00e0 dix\u00a0ans. Le test de DMO comprend une absorptiom\u00e9trie \u00e0 rayons\u00a0X en double \u00e9nergie du col f\u00e9moral (hanche) et fournit un score\u00a0T (bas\u00e9 sur des valeurs de r\u00e9f\u00e9rence standardis\u00e9s) qui peut \u00e9galement \u00eatre utilis\u00e9 comme \u00e9l\u00e9ment d\u2019\u00e9valuation du risque.<\/p>\n
Dans la pr\u00e9sente ligne directrice, nous recommandons l\u2019approche de d\u00e9pistage d\u00e9butant par une estimation du risque, qui consiste \u00e0 utiliser un outil d\u2019\u00e9valuation du risque de fracture (p. ex., FRAX sans DMO), suivi d\u2019une prise de d\u00e9cision partag\u00e9e avec le patient et d\u2019un test de DMO si le patient souhaite recevoir un traitement pr\u00e9ventif pour r\u00e9duire son risque. Si un test de DMO est demand\u00e9, le risque est alors r\u00e9\u00e9valu\u00e9 en int\u00e9grant au calcul le score T de la DMO.<\/p>\n
Les donn\u00e9es probantes indiquent que le d\u00e9pistage d\u00e9butant par une estimation du risque entra\u00eene probablement une r\u00e9duction des fractures de la hanche et une l\u00e9g\u00e8re r\u00e9duction des fractures de fragilisation cliniques (aussi appel\u00e9es fractures ost\u00e9oporotiques majeures) chez les femmes de 65 ans et plus (donn\u00e9es probantes de certitude mod\u00e9r\u00e9e). Cependant, chez les femmes plus jeunes (de moins de 65 ans) et les hommes de 40 ans et plus, les donn\u00e9es probantes \u00e9taient indirectes ou tr\u00e8s incertaines et n\u2019ont pas \u00e9tabli de bienfait.<\/p>\n
L\u2019acceptabilit\u00e9 du d\u00e9pistage est \u00e9lev\u00e9e, mais le niveau de risque de fracture auquel les patients choisissent d\u2019entreprendre le traitement varie. En cas de variation de la perception des patients \u00e0 l\u2019\u00e9gard des seuils de risque et de traitement, les outils d\u2019aide \u00e0 la d\u00e9cision pourraient permettre d\u2019am\u00e9liorer la compr\u00e9hension et la conformit\u00e9. La prise de d\u00e9cisions partag\u00e9e pourrait am\u00e9liorer l\u2019harmonisation du d\u00e9pistage et du traitement en fonction des pr\u00e9f\u00e9rences des patients.<\/p>\n
Les m\u00e9faits du d\u00e9pistage comprennent le surdiagnostic (c.-\u00e0-d. les personnes correctement class\u00e9es [\u00e9tiquet\u00e9es] comme \u00e9tant \u00e0 risque \u00e9lev\u00e9, mais qui n\u2019auraient jamais su qu\u2019elles \u00e9taient \u00e0 risque ou qu\u2019elles pr\u00e9sentaient une fracture et qui sont par cons\u00e9quent expos\u00e9es \u00e0 d\u2019autres \u00e9valuations ou \u00e0 une pharmacoth\u00e9rapie pr\u00e9ventive sans possibilit\u00e9 de bienfaits) et les effets ind\u00e9sirables du traitement (p.\u00a0ex., reflux) (degr\u00e9 de certitude de faible \u00e0 mod\u00e9r\u00e9). Les m\u00e9faits rares, mais graves, des fractures atypiques du f\u00e9mur et de l\u2019ost\u00e9on\u00e9crose de la m\u00e2choire peuvent \u00e9galement augmenter (donn\u00e9es probantes de faible certitude).<\/p>\n
De l\u2019avis du groupe de travail, chez les femmes de 65 ans et plus, la r\u00e9duction des fractures de la hanche et des fractures de fragilisation cliniques l\u2019emporte sur le risque potentiel de surdiagnostic (d\u2019\u00eatre \u00e9tiquet\u00e9e comme \u00e9tant \u00ab \u00e0 risque \u00e9lev\u00e9 \u00bb), d\u2019effets ind\u00e9sirables non graves et d\u2019effets ind\u00e9sirables graves rares de m\u00e9dicaments potentiels. Le d\u00e9pistage d\u00e9butant par une estimation du risque a \u00e9t\u00e9 recommand\u00e9 en fonction des m\u00e9thodes utilis\u00e9es dans les essais cliniques randomis\u00e9s (ECR), de la pr\u00e9cision de la version canadienne de l\u2019outil clinique FRAX et des valeurs d\u00e9clar\u00e9es pour les patients. La prise de d\u00e9cision partag\u00e9e \u00e0 la suite de l\u2019\u00e9valuation du risque a \u00e9t\u00e9 recommand\u00e9e en fonction de deux facteurs : a) l\u2019observation selon laquelle l\u2019acceptabilit\u00e9 du traitement pour les patients diff\u00e8re et b) la variation des seuils obtenus \u00e0 l\u2019aide de l\u2019outil clinique FRAX pour l\u2019acc\u00e8s au test de DMO observ\u00e9e dans les ECR. Un outil interactif d\u2019aide \u00e0 la d\u00e9cision<\/a> a \u00e9t\u00e9 mis au point pour aider les patients \u00e0 \u00e9valuer les bienfaits et les m\u00e9faits potentiels de la pharmacoth\u00e9rapie pr\u00e9ventive dans leur contexte de risque individuel frax.groupeetudecanadien.ca<\/a>.<\/p>\n Compte tenu du risque de surdiagnostic (\u00e0 risque \u00e9lev\u00e9) et des risques l\u00e9g\u00e8rement accrus d\u2019effets ind\u00e9sirables li\u00e9s au traitement, nous recommandons de ne pas d\u00e9pister les femmes de 40 \u00e0 64 ans et les hommes de 40 ans et plus. Ces recommandations sont forte, car aucune donn\u00e9e probante ne permettait d\u2019\u00e9tablir un bienfait (les donn\u00e9es probantes sur les bienfaits \u00e9taient incertaines ou indirectes), le degr\u00e9 de certitude \u00e9tait de faible \u00e0 mod\u00e9r\u00e9 pour les m\u00e9faits, et le groupe de travail accorde une grande importance au fait de ne pas mobiliser les ressources \u00e0 l\u2019\u00e9chelle du syst\u00e8me dans ce contexte.<\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n Nous recommandons le d\u00e9pistage d\u00e9butant par une estimation du risque pour pr\u00e9venir les fractures de fragilisation chez les femmes de 65 ans et plus, comme suit (recommandation conditionnelle, donn\u00e9es probantes de faible certitude) :<\/p>\n Nous recommandons de ne pas d\u00e9pister les femmes de 40 \u00e0 64 ans et les hommes de 40 ans et plus pour pr\u00e9venir les fractures de fragilisation (recommandation forte, donn\u00e9es probantes de tr\u00e8s faible certitude).<\/p>\n Ces recommandations s\u2019appliquent aux personnes qui r\u00e9sident dans la communaut\u00e9 et qui ne sont pas actuellement sous pharmacoth\u00e9rapie pour pr\u00e9venir les fractures de fragilisation.<\/p>\n Aucun ECR sur les intervalles de d\u00e9pistage ou les limites d\u2019\u00e2ge sup\u00e9rieures n\u2019a \u00e9t\u00e9 trouv\u00e9 dans le cadre de notre examen syst\u00e9matique. Bien que certaines \u00e9tudes d\u2019observation recommandent les intervalles fond\u00e9s sur l\u2019\u00e2ge, la DMO de r\u00e9f\u00e9rence ou le risque de fracture absolu, le test de DMO r\u00e9p\u00e9t\u00e9 tous les trois \u00e0 huit\u00a0ans n\u2019a pas am\u00e9lior\u00e9 la pr\u00e9vision du risque de fracture. De plus, bien qu\u2019on ignore \u00e0 quelle fr\u00e9quence les femmes admissibles devraient \u00eatre r\u00e9\u00e9valu\u00e9es, le test de DMO r\u00e9p\u00e9t\u00e9 tous les huit\u00a0ans ne semble pas utile. Les comorbidit\u00e9s et l\u2019esp\u00e9rance de vie devraient \u00eatre prises en compte pour les limites d\u2019\u00e2ge sup\u00e9rieures.<\/p>\n La recommandation contre le d\u00e9pistage chez les hommes et les femmes plus jeunes souligne l\u2019importance des bonnes pratiques cliniques, selon lesquelles les cliniciens surveillent les changements dans la sant\u00e9 physique et les facteurs de risque. Les cliniciens doivent \u00e9galement \u00eatre conscients de l\u2019importance de la pr\u00e9vention secondaire et assurer une prise en charge en cons\u00e9quence.<\/p>\n Il existe des similitudes mais aussi des diff\u00e9rences entre la ligne directrice du groupe d\u2019\u00e9tude canadien et d’autres recommandations. Le groupe d\u2019\u00e9tude canadien et d’autres lignes directrices recommandent le d\u00e9pistage chez les femmes \u00e2g\u00e9es de 65 ans et plus, mais \u00e0 la diff\u00e9rence des autres lignes directrices, celle du groupe d\u2019\u00e9tude canadien recommande d’abord l’\u00e9valuation du risque, tandis que les autres recommandent d’abord l’examen de la DMO, suivi de l’\u00e9valuation du risque. Le groupe d\u2019\u00e9tude canadien recommande le d\u00e9pistage par l\u2019\u00e9valuation du risque d\u2019abord pour les femmes \u00e2g\u00e9es de 65 ans et plus, sur la base des m\u00e9thodes utilis\u00e9es dans les essais contr\u00f4l\u00e9s randomis\u00e9s, de la pr\u00e9cision de l\u2019outil canadien d\u2019\u00e9valuation du risque clinique FRAX, et des valeurs et pr\u00e9f\u00e9rences des patientes. Le d\u00e9pistage fond\u00e9 sur l’\u00e9valuation des risques d\u2019abord permet une prise de d\u00e9cision partag\u00e9e o\u00f9 les patients peuvent envisager une pharmacoth\u00e9rapie pr\u00e9ventive dans leur contexte de risque individuel (avant l’examen de la DMO). Le groupe d\u2019\u00e9tude canadien a con\u00e7u un outil d\u2019aide \u00e0 la d\u00e9cision pour faciliter la prise de d\u00e9cision partag\u00e9e (https:\/\/frax.groupeetudecanadien.ca\/<\/a>). Une approche fond\u00e9e sur l\u2019\u00e9valuation du risque d\u2019abord pour le d\u00e9pistage des femmes \u00e2g\u00e9es de 65 ans et plus peut \u00e9galement r\u00e9duire le nombre de tests de DMO inutiles.<\/p>\n Le groupe d\u2019\u00e9tude canadien recommande de ne pas d\u00e9pister les femmes de 40-64\u00a0ans et les hommes de 40\u00a0ans et plus. D’autres lignes directrices recommandent le d\u00e9pistage chez les hommes de 65 ans et plus ou chez les personnes de 50 \u00e0 64 ans pr\u00e9sentant des facteurs de risque. Cependant, le groupe de travail a d\u00e9termin\u00e9 qu’il n’y avait aucune preuve directe \u00e9tablissant un avantage chez les femmes de 40 \u00e0 64 ans ou les hommes de tout \u00e2ge et qu’il y avait une certitude faible \u00e0 mod\u00e9r\u00e9e pour les inconv\u00e9nients. De plus, le d\u00e9pistage chez les hommes n\u2019est pas une pratique courante au Canada, et la participation au d\u00e9pistage est faible malgr\u00e9 les recommandations d\u2019Ost\u00e9oporose Canada de 2010 visant \u00e0 d\u00e9pister les hommes de 65 ans et plus.<\/p>\n<\/blockquote>\n ECRI Guidelines Trust<\/a> \u00e9value les lignes directrices en fonction de leur conformit\u00e9 aux Normes de l’Acad\u00e9mie nationale de m\u00e9decine pour des lignes directrices fiables. Retrouvez les scores d\u2019\u00e9valuation du ECRI pour cette ligne directrice ici<\/a>.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" La pr\u00e9sente ligne directrice du Groupe d\u2019\u00e9tude canadien sur les soins de sant\u00e9 pr\u00e9ventifs (Groupe d\u2019\u00e9tude) pr\u00e9sente des recommandations factuelles sur le d\u00e9pistage pour pr\u00e9venir les fractures de fragilisation chez les personnes qui r\u00e9sident dans la communaut\u00e9 \u00e2g\u00e9es de 40\u00a0ans et plus qui ne sont pas actuellement sous pharmacoth\u00e9rapie pr\u00e9ventive. 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En quoi la r\u00e9cente ligne directrice du groupe de travail se diff\u00e9rencie-t-elle des autres lignes directrices?<\/h3>\n
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Documents additionnels<\/a><\/h3>\n
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Les scores d’\u00e9valuation d’ECRI<\/strong> <\/h3>\n\n\n\n