Fibrillation auriculaire

APERÇU

Cette mise à jour ciblée de la ligne directrice de 2010 sur la fibrillation auriculaire (FA) de de la Société canadienne de cardiologie (SCC)¹ intègre de nouvelles preuves de 3 essais cliniques sur la FA. La mise à jour² se concentre sur la réduction des complications reliées à la FA, une question de grande importance clinique qui représente un fardeau important pour le système de santé au Canada. L’incidence de la FA au Canada est de 4,5% par an, et le risque cumulé sur la durée de la vie est estimé à 25% chez les individus de plus de 40 ans³. De plus, le risque d’accidents cérébraux-vasculaires ou ischémiques transitoires chez les personnes souffrant de FA peut être aussi élevé que 20%⁴. Les médecins de première ligne jouent un rôle majeur dans l’identification et la prise en charge de ces patients. Cette ligne directrice a été élaborée au Canada par une équipe possédant une expertise diversifiée.

PERTINENCE AU MANDAT DU GÉCSSP

La ligne directrice présente des recommandations pour la prévention d’accidents cérébraux-vasculaires et pour contrôler la fréquence/rythme cardiaque, la première étant reliée davantage au mandat du GÉCSSP de promouvoir la prévention en soins primaires.

POPULATION

La population cible de la ligne directrice est tous les patients atteints de FA ou de flutter auriculaire (paroxystique, persistant ou permanent; toutefois, cela n‘a pas été clairement énoncé).

MÉTHODE DE SYNTHÈSE DES DONNÉES PROBANTES

La SCC ne semble pas avoir effectué ses propres examens systématiques ou des méta-analyses, mais a fourni un examen de la littérature avec des références incluses jusqu’à janvier 2012.

SYSTÈME DE NOTATION

Le système « Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation » (GRADE) a été utilisé pour évaluer la qualité des données probantes (supérieure, moyenne, faible ou très faible) et la force des recommandations (forte ou faible)⁴.

QUALITÉ MÉTHODOLOGIQUE

Le GÉCSSP a évalué la qualité méthodologique de la ligne directrice en appliquant les critères «Appraisal of Guidelines Research & Evaluation» («AGREE II»)⁵ (Tableau 1).

DISCUSSION

Les professionnels de la santé trouveront probablement les recommandations utiles sur le plan clinique. L’utilisation du système «GRADE» est considérée comme un atout, en raison de sa cohérence avec les méthodes du GÉCSSP et de sa prise en compte des valeurs et des préférences des patients. De plus, les recommandations sont mises en valeur par un encadrement, ce qui facilite leur repérage par les lecteurs.

Cependant, le GÉCSSP a identifié certaines inquiétudes au cours de son évaluation. Malgré la mention d’un examen systématique de la littérature par les auteurs, les détails concernant la façon dont la littérature a été sélectionnée (les critères d’inclusion et d’exclusion, la stratégie de recherche, les dates de la recherche) n’ont pas été rapportés. Bien que la ligne directrice comprenne certains paragraphes sur le traitement des patients âgés ainsi que ceux souffrant d’une maladie coronarienne ou rénale chronique, aucune évaluation des données probantes et aucune recommandation particulière ne sont présentées pour ces groupes. Enfin, même si les recommandations semblent cliniquement appropriées, il était parfois difficile de déterminer le lien entre les recommandations et les preuves.

Les recommandations précisent que les nouveaux anticoagulants par voie orale, tels le dabigatran, le rivaroxaban et l’apixaban, sont préférables malgré le caractère à court terme des données disponibles sur leurs risques et avantages. Les lecteurs devraient être conscients du fait que la version précédente de cette ligne directrice s’est basée sur une seule étude pour recommander l’utilisation de la dronédarone pour le contrôle de la fréquence cardiaque en FA. La recommandation courante contre l’utilisation de la dronédarone repose sur des données publiées ultérieurement, ce qui souligne aux concepteurs de lignes directrices l’importance des études de confirmation. Dans l’ensemble, cette ligne directrice est raisonnablement bien conçue et servira aux cliniciens. Toutefois, les recommandations liées à l’utilisation des nouveaux anticoagulants oraux pourraient intéresser les « adeptes précoces », tandis que d’autres utilisateurs pourraient préférer  attendre la disponibilité de données à long terme avant d’utiliser régulièrement ces produits dans leurs pratiques cliniques.

RECOMMANDATIONS INITIALES

• Nous recommandons que tous les patients atteints de FA ou FLA (paroxystique, persistant ou permanent) devraient être stratifiés en utilisant un indice de risque d’AVC (ex.: CHADS₂) ainsi qu’un indice pour le risque de saignement (ex.: HAS-BLED), et que la plupart des patients devraient recevoir soit de l’AAS ou des ACO (Recommandation forte, données probantes de qualité supérieure).
• Nous suggérons que, lorsque un traitement ACO est indiquée, la plupart des patients devraient recevoir de préférence le dabigatran, le rivaroxaban ou l’apixaban (une fois approuvés par Santé Canada), plutôt que la warfarin (Recommandation conditionnelle, données probantes de qualité supérieure).
• Nous recommandons que les patients à risque élevé d’AVC (CHADS₂ ≥ 2) devraient recevoir un traitement ACO (Recommandation forte, données probantes de qualité élevée).
• Nous recommandons que la plupart des patients à risque intermédiaire d’AVC (CHADS₂ = 1) devraient recevoir un traitement ACO (Recommandation forte, données probantes de qualité élevée) .
• Nous suggérons, basé sur certaines considérations des risques/avantages, que l’AAS est une alternative raisonnable pour certains individus. (Recommandation conditionnelle, données probantes de qualité moyenne)
• Nous suggérons de considérer des facteurs de risque d’AVC supplémentaires (âge de 65–74 ans,  sexe féminin,  présence d’une maladie vasculaire) chez les patients qui présentent un faible risque (CHADS₂ = 0) (Recommandation conditionnelle, données probantes de qualité moyenne).
• Nous suggérons le traitement ACO pour les patients les plus à risque dans cette catégorie (âge supérieur à 65 ans ou la combinaison des risques sexe féminin et maladie vasculaire); le traitement AAS (75–325 mg/jour ) chez les patients à faible risque dans cette catégorie (de sexe féminin ou souffrant de maladie vasculaire); et aucun traitement anti-thrombotique chez les patients à très faible risque dans cette catégorie (sans facteurs de risque supplémentaires) (Recommandation conditionnelle, données probantes de faible qualité).

Résumé des recommandations pour les patients avec une maladie coronarienne

• Nous suggérons que les patients atteints de FA/FLA qui ont une MC stable devraient recevoir un traitement anti-thrombotique choisi en fonction de leur risque d’AVC (AAS pour la majorité des CHADS₂ = 0 et ACO pour la majorité des CHADS₂ ≥ 1). (Recommandation conditionnelle, données probantes de qualité moyenne)
• Nous suggérons que les patients atteints de FA/FLA qui ont subi un SCA ou une ICP devraient recevoir un traitement anti-thrombotique sélectionné sur la base d’une évaluation de leurs risques d’AVC, d’événements coronariens récurrents, et d’hémorragie associés à l’utilisation d’une combinaison de traitements anti-thrombotiques, qui, chez les patients à risque plus élevé d’AVC, peuvent inclure l’AAS ainsi que le clopidogrel et un ACO. (Recommandation conditionnelle, données probantes de faible qualité)

Prévention de l’accident vasculaire cérébral chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire non valvulaire et de maladie rénale chronique

• Nous recommandons que les patients atteints de FA qui reçoivent des ACOs subissent l’évaluation annuelle (ou plus fréquente) de leur fonction rénale, par la mesure de la créatinine sérique et le calcul eGFR. (Recommandation forte, données probantes de qualité moyenne)
• Nous recommandons que les patients atteints de FA qui reçoivent des ACOs subissent une réévaluation par rapport à leur médication ACO et/ou leur dose, basé sur le calcul eGFRR. (Recommandation forte, données probantes de qualité moyenne)
• Pour le traitement anti-thrombotique de patients atteints d’IRC, le traitement devrait dépendre du calcul eGFR: eGFR > 30 ml par minute: Nous recommandons que ces patients reçoivent un traitement anti-thrombotique en fonction de leur score CHADS₂ tel qu’indiqué dans les recommandations pour les patients ayant une fonction rénale normale. (Recommandation forte, données probantes de qualité élevée)
• Pour le traitement anti-thrombotique de patients atteints d’IRC, eGFR 15–30 ml par minute et non dialysé: Nous suggérons que ces patients reçoivent un traitement anti-thrombotique en fonction de leur score CHADS₂ tel qu’indiqué pour les patients ayant une fonction rénale normale. Warfarin est le traitement de préférence pour ces patients. (Recommandation conditionnelle, données probantes de faible qualité)
• Pour le traitement anti-thrombotique de patients atteints d’IRC, eGFR < 15 ml par minute (dialysé): Nous suggérons que ces patients ne reçoivent systématiquement ni d’ACOs, ni d’AAS pour la prévention des AVCs dans le contexte de FA. (Recommandation conditionnelle, données probantes de faible qualité)

REFERENCES

1. Cairns JA, Connolly S, McMurtry MS, Stephenson M, Talajic M, and the CCS Atrial Fibrillation Guidelines Committee. Canadian Cardiovascular Society atrial fibrillation guidelines 2010: Prevention of stroke and systemic thromboembolism in atrial fibrillation and flutter. Can J Cardiol. 2011; 27:74.
2. Skanes AC, Healey JS, Cairns JA, Dorian P, Gillis AM, McMurtry MS et al.; and the Canadian Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines Committee. Focused 2012 Update of the Canadian Cardiovascular Society Atrial fibrillation guidelines: recommendations for stroke prevention and rate/rhythm control. Can J Cardiol. 2012; 28:125–136.
3. Lloyd-Jones DM, Wang TJ, Leip EP, et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the Framingham Heart Study. Circulation. 2004; 110:1042.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. Brit Med J. 2008; 336:924.
5. CCS guidelines and position statements development procedures and policies. Version 1.1. Ottawa, ON: Canadian Cardiovascular Society; October 2013. Available at: http://www.ccsguidelinepro grams.ca/images/stories/CCS_Guideline_Pro grams/Gui-PS-development-Proc_policies.pdf>. Accessed 2013 Nov 13.