Fracture De Fragilisation (2023)

La présente ligne directrice du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs (Groupe d’étude) présente des recommandations factuelles sur le dépistage pour prévenir les fractures de fragilisation chez les personnes qui résident dans la communauté âgées de 40 ans et plus qui ne sont pas actuellement sous pharmacothérapie préventive. Les fractures de fragilisation sont causées par un traumatisme mineur qui n’endommagerait pas un os normal. Elles surviennent en raison d’une structure osseuse affaiblie ou d’une faible densité minérale osseuse (ce qu’on appelle l’ostéoporose).

La pratique actuelle de dépistage visant à prévenir les fractures de fragilisation repose souvent uniquement sur le test de densité minérale osseuse (DMO), avec l’ajout possible d’une évaluation du risque. Les outils d’évaluation du risque de fracture (p. ex., FRAX, CAROC) estiment le pourcentage de risque ou la catégorie de risque de fracture sur une période de cinq à dix ans. Le test de DMO comprend une absorptiométrie à rayons X en double énergie du col fémoral (hanche) et fournit un score T (basé sur des valeurs de référence standardisés) qui peut également être utilisé comme élément d’évaluation du risque.

Dans la présente ligne directrice, nous recommandons l’approche de dépistage débutant par une estimation du risque, qui consiste à utiliser un outil d’évaluation du risque de fracture (p. ex., FRAX sans DMO), suivi d’une prise de décision partagée avec le patient et d’un test de DMO si le patient souhaite recevoir un traitement préventif pour réduire son risque. Si un test de DMO est demandé, le risque est alors réévalué en intégrant au calcul le score T de la DMO.

Les données probantes indiquent que le dépistage débutant par une estimation du risque entraîne probablement une réduction des fractures de la hanche et une légère réduction des fractures de fragilisation cliniques (aussi appelées fractures ostéoporotiques majeures) chez les femmes de 65 ans et plus (données probantes de certitude modérée). Cependant, chez les femmes plus jeunes (de moins de 65 ans) et les hommes de 40 ans et plus, les données probantes étaient indirectes ou très incertaines et n’ont pas établi de bienfait.

L’acceptabilité du dépistage est élevée, mais le niveau de risque de fracture auquel les patients choisissent d’entreprendre le traitement varie. En cas de variation de la perception des patients à l’égard des seuils de risque et de traitement, les outils d’aide à la décision pourraient permettre d’améliorer la compréhension et la conformité. La prise de décisions partagée pourrait améliorer l’harmonisation du dépistage et du traitement en fonction des préférences des patients.

Les méfaits du dépistage comprennent le surdiagnostic (c.-à-d. les personnes correctement classées [étiquetées] comme étant à risque élevé, mais qui n’auraient jamais su qu’elles étaient à risque ou qu’elles présentaient une fracture et qui sont par conséquent exposées à d’autres évaluations ou à une pharmacothérapie préventive sans possibilité de bienfaits) et les effets indésirables du traitement (p. ex., reflux) (degré de certitude de faible à modéré). Les méfaits rares, mais graves, des fractures atypiques du fémur et de l’ostéonécrose de la mâchoire peuvent également augmenter (données probantes de faible certitude).

De l’avis du groupe de travail, chez les femmes de 65 ans et plus, la réduction des fractures de la hanche et des fractures de fragilisation cliniques l’emporte sur le risque potentiel de surdiagnostic (d’être étiquetée comme étant « à risque élevé »), d’effets indésirables non graves et d’effets indésirables graves rares de médicaments potentiels. Le dépistage débutant par une estimation du risque a été recommandé en fonction des méthodes utilisées dans les essais cliniques randomisés (ECR), de la précision de la version canadienne de l’outil clinique FRAX et des valeurs déclarées pour les patients. La prise de décision partagée à la suite de l’évaluation du risque a été recommandée en fonction de deux facteurs : a) l’observation selon laquelle l’acceptabilité du traitement pour les patients diffère et b) la variation des seuils obtenus à l’aide de l’outil clinique FRAX pour l’accès au test de DMO observée dans les ECR. Un outil interactif d’aide à la décision a été mis au point pour aider les patients à évaluer les bienfaits et les méfaits potentiels de la pharmacothérapie préventive dans leur contexte de risque individuel frax.groupeetudecanadien.ca.

Compte tenu du risque de surdiagnostic (à risque élevé) et des risques légèrement accrus d’effets indésirables liés au traitement, nous recommandons de ne pas dépister les femmes de 40 à 64 ans et les hommes de 40 ans et plus. Ces recommandations sont fortes, car aucune donnée probante ne permettait d’établir un bienfait (les données probantes sur les bienfaits étaient incertaines ou indirectes), le degré de certitude était de faible à modéré pour les méfaits, et le groupe de travail accorde une grande importance au fait de ne pas mobiliser les ressources à l’échelle du système dans ce contexte.

Principales recommandations

Nous recommandons le dépistage débutant par une estimation du risque pour prévenir les fractures de fragilisation chez les femmes de 65 ans et plus, comme suit (recommandation conditionnelle, données probantes de faible certitude) :

• FRAX: Appliquer la version canadienne de l’outil clinique d’évaluation du risque de fracture FRAX (sans DMO). Utiliser le risque absolu sur 10 ans de fracture ostéoporotique majeure pour faciliter la prise de décision partagée au sujet des bienfaits et des méfaits possibles de la pharmacothérapie préventive.
• DMO + FRAX: Après cette discussion, si la pharmacothérapie préventive est envisagée, demander une mesure de la DMO au moyen d’une absorptiométrie à rayons X en double énergie du col fémoral. Puis, réévaluer le risque de fracture en intégrant le score T de la DMO à l’outil FRAX.

Nous recommandons de ne pas dépister les femmes de 40 à 64 ans et les hommes de 40 ans et plus pour prévenir les fractures de fragilisation (recommandation forte, données probantes de très faible certitude).

Ces recommandations s’appliquent aux personnes qui résident dans la communauté et qui ne sont pas actuellement sous pharmacothérapie pour prévenir les fractures de fragilisation.

Aucun ECR sur les intervalles de dépistage ou les limites d’âge supérieures n’a été trouvé dans le cadre de notre examen systématique. Bien que certaines études d’observation recommandent les intervalles fondés sur l’âge, la DMO de référence ou le risque de fracture absolu, le test de DMO répété tous les trois à huit ans n’a pas amélioré la prévision du risque de fracture. De plus, bien qu’on ignore à quelle fréquence les femmes admissibles devraient être réévaluées, le test de DMO répété tous les huit ans ne semble pas utile. Les comorbidités et l’espérance de vie devraient être prises en compte pour les limites d’âge supérieures.

La recommandation contre le dépistage chez les hommes et les femmes plus jeunes souligne l’importance des bonnes pratiques cliniques, selon lesquelles les cliniciens surveillent les changements dans la santé physique et les facteurs de risque. Les cliniciens doivent également être conscients de l’importance de la prévention secondaire et assurer une prise en charge en conséquence.

En quoi la récente ligne directrice du groupe de travail se différencie-t-elle des autres lignes directrices?

Il existe des similitudes mais aussi des différences entre la ligne directrice du groupe d’étude canadien et d’autres recommandations. Le groupe d’étude canadien et d’autres lignes directrices recommandent le dépistage chez les femmes âgées de 65 ans et plus, mais à la différence des autres lignes directrices, celle du groupe d’étude canadien recommande d’abord l’évaluation du risque, tandis que les autres recommandent d’abord l’examen de la DMO, suivi de l’évaluation du risque. Le groupe d’étude canadien recommande le dépistage par l’évaluation du risque d’abord pour les femmes âgées de 65 ans et plus, sur la base des méthodes utilisées dans les essais contrôlés randomisés, de la précision de l’outil canadien d’évaluation du risque clinique FRAX, et des valeurs et préférences des patientes. Le dépistage fondé sur l’évaluation des risques d’abord permet une prise de décision partagée où les patients peuvent envisager une pharmacothérapie préventive dans leur contexte de risque individuel (avant l’examen de la DMO). Le groupe d’étude canadien a conçu un outil d’aide à la décision pour faciliter la prise de décision partagée (https://frax.groupeetudecanadien.ca/). Une approche fondée sur l’évaluation du risque d’abord pour le dépistage des femmes âgées de 65 ans et plus peut également réduire le nombre de tests de DMO inutiles.

Le groupe d’étude canadien recommande de ne pas dépister les femmes de 40-64 ans et les hommes de 40 ans et plus. D’autres lignes directrices recommandent le dépistage chez les hommes de 65 ans et plus ou chez les personnes de 50 à 64 ans présentant des facteurs de risque. Cependant, le groupe de travail a déterminé qu’il n’y avait aucune preuve directe établissant un avantage chez les femmes de 40 à 64 ans ou les hommes de tout âge et qu’il y avait une certitude faible à modérée pour les inconvénients. De plus, le dépistage chez les hommes n’est pas une pratique courante au Canada, et la participation au dépistage est faible malgré les recommandations d’Ostéoporose Canada de 2010 visant à dépister les hommes de 65 ans et plus.

Documents additionnels

Les scores d’évaluation d’ECRI 

ECRI Guidelines Trust évalue les lignes directrices en fonction de leur conformité aux Normes de l’Académie nationale de médecine pour des lignes directrices fiables. Retrouvez les scores d’évaluation du ECRI pour cette ligne directrice ici.